Путь к здоровью
начинается с нами!
+7(499)142-72-26

(Москва)

8 800 100 81 02

(Круглосуточно)

Для слабовидящих
а А А+

Ваш город: Москва

+7(499)142-72-26

(Москва)

8 800 100 81 02

(Круглосуточно)

Ваш город — Москва?

Ваше местоположение необходимо
для работы некоторых сервисов на сайте

Местоположение

Ваше местоположение необходимо для работы некоторых сервисов на сайте

Искать
НА ЗЛОБУ ДНЯ. ЭКСПЕРТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СМО КАК ВАРИАНТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОМС

НА ЗЛОБУ ДНЯ. ЭКСПЕРТНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ СМО КАК ВАРИАНТ РЕАЛИЗАЦИИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ ПО ОМС

07.02.2018

Снова стала актуальна статья Алексея Анатольевича Старченко, размещенная в "Менеджер здравоохранения" №6 от 2015 года:

Федеральная антимонопольная служба стала возмутителем сенсации: «12 февраля 2015. ФАС назвала проверки качества медицинской помощи незаконными (http://www.fas.gov.ru/fas-in-press/fas-in-press_40229.html): Страховые компании, работающие в системе ОМС, и Росдравнадзор проводят экспертизу качества медицинской помощи незаконно. Такой вывод сделала ФАС по результатам проверки системы государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

В рамках обязательного медицинского страхования (ОМС) экспертизу вправе проводить только страховые медицинские организации и фонды обязательного медицинского страхования в соответствии с законом об ОМС. А поскольку экспертиза качества медицинской помощи относится к работам (услугам), составляющим медицинскую деятельность, она подлежит лицензированию.

Но ни СМО, ни фонды ОМС не имеют соответствующих лицензий на медицинскую деятельность, а также не требуют наличия таких лицензий у экспертов, привлекаемых к проведению экспертизы качества медицинской помощи. Следовательно, делает вывод ФАС, экспертиза, которую они проводят, незаконна.

… Но законодательных понятий «медицинская помощь надлежащего качества» и «дефект медицинской помощи», характеризующих качество медицинской помощи, не существует. А порядки и стандарты медицинской помощи не являются инструментом контроля качества медицинской помощи, поскольку критерии – это своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов лечения и достигнутый положительный результат».

Печально, что чиновники Федеральной службы не понимают дух и суть лицензирования.

Лицензирование – это общественный инструмент защиты граждан (их тел, прав, интересов, имущества и т.д.) от опасностей современной жизни. Только потенциально опасная для гражданина деятельность подлежит лицензированию.  

В соответствие с нормой статьи 64 Закона РФ № 323-ФЗ «Экспертиза качества медицинской помощи»:

«1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

3. Экспертиза качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании».

Статьей 40 Закона РФ № 326-ФЗ, т.е. законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, определены следующие экспертизы в системе ОМС:

«4. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

6. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата».

Приказом Федерального фонда ОМС от 1 декабря 2010 г. N 230 утвержден Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, которым детализированы выше приведенные определения экспертиз, проводимых в системе ОМС:

«11. Медико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40 Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

20. В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

21. Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

80. Основными функциями специалиста-эксперта являются:

а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

82. Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления дефектов медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление причинно-следственных связей выявленных дефектов медицинской помощи, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи в обязательном медицинском страховании».

 

Таким образом, законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании установлено, что экспертизы, проводимые в системе ОМС, имеют следующие особые характеристики:

1) проводятся экспертами в стенах проверяемых медицинских организаций, за столом и на стуле, предоставленном проверяемой медицинской организацией, т.е. в условиях, никоим образом не подлежащих лицензированию экспертной деятельности СМО;

2) предметом экспертного анализа является медицинская документация и учетно-отчетная документация проверяемой медицинской организации, т.е. не принадлежащей СМО или ТФОМС;

3) оформляются ручкой на писчей бумаге, которые приобретены легально и соответствуют предъявляемым к ним требованиям;

4) безопасны для имущества (кошелька) гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. является бесплатной для него;

5) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. не является медицинским вмешательством и не обладает его признаками, изложенными в определении – пункте 5 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «5) медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности»;

6) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. не является медицинской помощью и не обладает ее признаками, изложенными в определении – пункте 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «3) медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг»;

7) безопасны для анатомии и физиологии гражданина (заявителя, застрахованного лица), оказанная медицинская помощь которому подвергается экспертному контролю, т.к. не является медицинской услугой не обладает ее признаками, изложенными в определении – пункте 3 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «4) медицинская услуга - медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение»;

8) не затрагивают права и законные интересы пациента гражданина, изложенные в п. 5 статьи 19 «Право на медицинскую помощь»: «5. Пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с настоящим Федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях - на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, проведение которых возможно в стационарных условиях, в том числе на предоставление отдельного помещения, если это не нарушает внутренний распорядок медицинской организации».

9) не затрагивает права гражданина и пациента на качество медицинской помощи, т.к. не затрагивает его признаки, изложенные в определении – пункте 21 статьи 2 Закона № 323-ФЗ: «21) качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата»;

10) требования к эксперту, осуществляющему экспертную деятельность (экспертизу) в соответствие с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании четко установлены Законом РФ № 326- ФЗ:

«5. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

7. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальные реестры экспертов качества медицинской помощи»;

11) эксперты качества медицинской помощи, отвечающие требованиям, предъявляемым к ним Законом РФ № 326-ФЗ, включенные ТФОМС в реестр экспертов субъекта РФ, не являются штатными сотрудниками СМО, следовательно, СМО не вправе вмешиваться в их профессиональную экспертную деятельность, которая подлежит оценке исключительно ТФОМС с правом исключения из реестра, тем самым, практическая деятельность экспертов не может быть обусловлена наличием или отсутствием лицензии у СМО;

12) эксперты качества медицинской помощи, отвечающие требованиям, предъявляемым к ним Законом РФ № 326-ФЗ, включенные ТФОМС в реестр экспертов субъекта РФ, не являются штатными сотрудниками СМО, следовательно, не вступают в физический контакт с застрахованными лицами (заявителями), тем самым безопасны для граждан в процессе изучения медицинской документации и оформления экспертного заключения (акта экспертизы), тем более при экспертизе медицинской помощи, закончившейся  летальным исходом.

Таким образом, экспертная деятельность СМО и ТФОМС в системе ОМС, проводимая в соответствие с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании, абсолютно безопасна для гражданина, и, соответственно не требует лицензирования.

Федеральная антимонопольная служба России за наш счет налогоплательщиков в своем составе имеет большой штат юристов, обязанных иметь представление о правоприменительной практике судов, и, прежде всего, по вопросам лицензирования и экспертной деятельности. Исходя из данного обстоятельства, Федеральной службе должно быть известно, что аналогом экспертной деятельности в системе ОМС является экспертная судебно-медицинская деятельность, которая включает следующий вид экспертиз: судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел, которая приказом Минздрава России от 26 июля 2002 г. N 238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности», была отнесена к работам и услугам, подлежащим лицензированию. Однако Решением Верховного Суда РФ от 23 июня 2004 г. № ГКПИ2004-738 был признан недействующим со дня вступления решения суда в законную силу пункт  06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» раздела 06 "Прочие работы и услуги" Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 26 июля 2002 г. N 238, в редакции от 22 октября 2003 г. N 502. Решение Верховного Суда РФ в части удовлетворения заявления в отношении пункт  06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» раздела 06 в кассационном порядке не обжаловано. Как пояснили Верховному Суду РФ представители Минздрава РФ, пункт  06.020.3 «судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел» не может в принципе создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является собственно медицинским вмешательством, в связи с чем не подлежит лицензированию (Определение Кассационной коллегия Верховного Суда Российской Федерации от 16 сентября 2004 г. N КАС04-451).

В соответствие с требованием статьи 14 Закона № 326-ФЗ «Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования»: «1. Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования)».

Правительство Российской Федерации в Постановлении от 31 декабря 2010 г. № 1227 «Об особенностях лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 29.08.2011 N 717, от 26.08.2013 N 739) установило такие особенности: при осуществлении функций по контролю и надзору за деятельностью страховых медицинских организаций - участников обязательного медицинского страхования орган страхового надзора взаимодействует с Федеральным фондом обязательного медицинского страхования и территориальными фондами обязательного медицинского страхования.

В статье 38 Закона № 326-ФЗ установлены следующие обязанности страховой медицинской организации: «10) осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях, включенных в реестр медицинских организаций, в том числе путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, и предоставление отчета о результатах такого контроля».

Если к обязанностям СМО Законом отнесена экспертная деятельность в системе ОМС, то и лицензия, выданная СМО Центробанком России на предмет осуществления ОМС, включает и выше означенную экспертную деятельность СМО в системе ОМС.

Сущность лицензирования деятельности СМО по ОМС заключается в профилактике возможного нанесения вреда жизни и здоровью и имуществу застрахованных лиц со стороны СМО отказом от выполнения обязательство по финансированию и оплате медицинской помощи: если СМО откажется от обязанности оплаты медицинской помощи, то это чревато, с одной стороны, несвоевременным получением медицинской помощи застрахованным лицом, с другой стороны, может потребовать от пациента самостоятельной оплаты медицинской помощи.

Экспертная деятельность СМО в системе ОМС не угрожает финансированию медицинских организаций, т.к. не может отменить оплату медицинской помощи в полном объеме. При этом СМО не вправе оплачивать медицинскую помощь, ненадлежащего качества, имеющую дефекты и недостатки, установленные Законом РФ «О защите прав потребителей» и приказом ФФОМС от 01.12.10 г. № 230. И в этом может заключаться некая аппроксимация или включение в лицензию на осуществление ОМС и экспертной деятельности СМО, как составляющая осуществления СМО: оказание медицинской помощи по страховому случаю в системе ОМС не может быть оплачено в полном объеме, если заведомо актом экспертизы установлено наличие дефектов в оказании медицинской помощи, т.к. расходы на ненадлежащую медицинскую помощь являются нецелесообразными расходами в системе ОМС. Единственным инструментом, позволяющим исключить оплату медицинской помощи ненадлежащего качества по страховому случаю из целевых средств, является экспертная деятельность СМО, по данному признаку экспертная деятельность СМО включается в лицензию на осуществление ОМС.

Статьей 3 Закона РФ № 326-ФЗ введены в юридическую силу следующие основные понятия:

«4) страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5) страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации».

Ключевым в определении страхового покрытия является словосочетание «необходимой медицинской помощи». Необходимая медицинская помощь в контексте данного определения – эта эффективная медицинская помощь надлежащего качества, т.е. помощь, оказание которой способствует излечению или существенному улучшению состояния пациента, правильная и своевременная помощь. Иное, альтернативное толкование – это «любая» помощь, которая может быть и несвоевременной, ошибочной, причиняющей новые заболевания и травмы и т.д.

Таким образом, осуществление ОМС – это в том числе экспертная деятельность СМО на предмет выявления не подлежащих оплате страховых случаев по признаку выявления ненадлежащего качества оказанной по страховому случаю медицинской помощи.

Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в письме от 24 января 2008 г. №  282/30-4/и «О лицензировании СМО» в связи с поступившими запросами страховых медицинских организаций в целях информационного обеспечения довел до сведения разъяснения Минздравсоцразвития России от 15.01.2008 N 30401/МЗ-14 по вопросу лицензирования СМО при проведении экспертизы качества медицинской помощи. При этом страховая медицинская организация не осуществляет непосредственно медицинскую деятельность по определенным видам работ (услуг), а только осуществляет контроль качества медицинской помощи, оказанной соответствующими медицинскими учреждениями. Таким образом, Положение о лицензировании медицинской деятельности не распространяется на страховые медицинские организации, которые в силу специфики их правового статуса, определенного федеральным законодательством, осуществляют контроль качества медицинской помощи без лицензии на медицинскую деятельность.

В письме Федерального фонда ОМС от 01.04.15 года № 1465/30-5 «О лицензировании деятельности СМО» по результатам проверки ФАС России в части лицензирования деятельности страховых медицинских организаций в сфере обязательного медицинского страхования указано следующее. Позиция ФОМС, подтверждающая, что действующим законодательством не установлено требований к страховым медицинским организациям и привлекаемым ими для проведения экспертизы экспертам качества медицинской помощи, по лицензированию деятельности при осуществлении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, ранее направлялась в Министерство здравоохранения Российской Федерации письмами от 31.10.2014 № 5638/30-4 и 16.01.2015 № 6596/30-5. Федеральным фондом обязательного медицинского страхования полностью поддерживаются аргументы об отличии экспертизы качества медицинской помощи при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от экспертизы качества медицинской помощи, осуществляемой в рамках медицинской деятельности.

Итак, осуществление ОМС – это в том числе экспертная деятельность СМО на предмет выявления не подлежащих оплате страховых случаев по признаку выявления ненадлежащего качества оказанной по страховому случаю медицинской помощи.

Таким образом, экспертная деятельность СМО – это вариант реализации предоставления страхового обеспечения по обязательному медицинскому страхованию, т.е. исполнения обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи надлежащего качества при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации. 

Дата обновления 17.01.2018 16:36:06

Оставьте заявку
и мы Вам перезвоним!

Фамилия Имя Отчество*

Обязательно

Ваш город

Обязательно

Телефон*

Обязательно

Ваш вопрос

Обязательно

:

Выберите удобное время для звонка

Обязательно

Спасибо за заявку!

Мы свяжемся с вами в ближайшее время

Закрыть